Sintomas e Terapia

ANEMIA FALCIFORME

A anemia falciforme apresenta um vasto quadro clínico de manifestações por episódios ou crises. Estas podem ser provocadas por, entre outras condições, infecções, hipoxia, acidose, exercício físico, desidratação hipertónica e vasoconstrição por frio. A maior parte das complicações associadas a um episódio são potencialmente letais.

Actualmente não existe cura para a anemia falciforme, sendo a terapia meramente paliativa, ou seja, empregue como medida de minimizar os sintomas. Transplantes de medula óssea em casos raros permitem reverter esta patologia, contudo apresentam um elevado risco associado.

Indivíduos portadores normalmente não apresentam complicações ou manifestações da doença, porém, podem em casos raros apresentar problemas de desidratação após exercícios extremo, apresentar danos hepáticos e risco acrescido de complicações oftalmológicas.

As crises em anemia falciforme são maioritariamente de 5 tipos e a maioria apresenta uma duração média de 5 a 7 dias:

·         Crise de vaso-obstrução;

·         Crise de Sequestração;

·         Crise aplastica ou reticulocitopenia e,

·         Crise hiper-hemolítica.

A todas as crises encontra-se associado baixos níveis de eritrócitos maturos funcionais, ou seja, anemia. A crise de vaso obstrução é a forma mais recorrente em indivíduos adultos, enquanto a crise de sequestração é mais preocupante em crianças.

Crise de vaso-obstrução

Causada por agregação dos eritrócitos falciformes, formando uma obstrução nos capilares, o que restringe o fluxo sanguíneo para um órgão e resulta na sua necrose e dor. A terapia a este tipo de crise passa pela hidratação e recurso ou a anti-inflamatórios não esteróides (AINE), em casos moderados ou, em casos mais severos, a analgésicos opióides em intervalos regulares durante a incidência do episódio. São igualmente recomendados exercícios respiratórios para minimizar o progresso de ateclasia (trocas gasosas insuficientes nos alvéolos).

Uma vez que durante as infecções o endotélio dos vasos sanguíneos promove a síntese de adesinas, a adesão de eritrócitos com formação de trombos é favorecida por infecções. Isto resulta numa danificação do vaso no local em questão. Este processo é ainda induzido pela a ruptura de eritrócitos libertar hemoglobina e arginase. A hemoglobina sob a forma livre vai consumir o óxido nítrico disponível. Por outro lado, a arginase vai degradar a arginina, o precursor do óxido nítrico. Posto que o óxido nítrico actua como um vaso dilatador endógeno, a depleção do nível deste vai promover a vasoconstrição do vaso que cria um ciclo no processo molecular subjacente a este tipo de crise.

Figura 1 - Esquema da vaso-obstrução causada pelos eritrócitos falciformes

A Hemoglobina em excesso no sangue é metabolizada a bilirrubina no fígado. A bilirrubina é um precursor na síntese de bílis e o seu excesso causa icterícia, uma patologia assinalada pela cor amarelada da pele e córnea dos olhos.

Nos rins, devido aos eritrócitos se encontrarem sujeitos a desidratação e a baixos níveis de oxigénio, são locais com propensão para ocorrência de crises de vaso-obstrução, pelo que são comuns sintomas de deterioração dos rins tanto em indivíduos com anemia falciforme ou portadores desta patologia. Como os rins são responsáveis por manter o nível de hidratação de um indivíduo, encontra-se associado a uma deterioração destes um maior nível de desidratação que apresenta o potencial de desencadear crises de anemia falciforme, criando, no caso do indivíduo não tomar cuidados para controlar o seu nível de hidratação, um ciclo de amplificação da patologia.

 

Crise de sequestração

O baço é responsável pela remoção de eritrócitos defeituosos do sangue e, por apresentar vasos sanguíneos estreitos, apresenta uma propensão para formar obstruções principalmente nas veias eferentes. Isto resulta numa acumulação de sangue no baço que conduz simultaneamente a um inchaço progressivo deste e uma diminuição do conteúdo em hemoglobina no sangue. Esta condição conduz à morte do indivíduo no espaço de uma a duas horas se não tratada.

O baço pertence igualmente ao sistema linfóide, sendo responsável pela resposta imune a infecções no sangue. Assim, um baço débil conduz a infecções recorrentes, especialmente de microorganismos encapsulados. Esta condição normalmente incide nos primeiros meses de vida, razão pela qual é recomendado o uso sistemático de antibióticos em crianças com anemia falciforme. Crianças com anemia falciforme apresentam infecções recorrentes com pneumonia.

 

Crise Aplastica e Crise Hiper-Hemolítica

A Crise Aplastica é caracterizada por um baixo número de reticulócitos, células precursoras dos eritrócitos. Na anemia falciforme é causada por uma diminuição brusca do número de eritrócitos num intervalo de tempo que não permite uma reposição eficiente das mesmas pela medula óssea. A depleção de eritrócitos pode ser resultado duma síntese deficiente de reticulócitos (eritropoiese), normalmente resultado de uma infecção por parvovírus B19, ou a uma degradação exacerbada de eritrócitos (Crise Hiper-Hemolítica), que pode causar uma crise anémica severa.

Outra complicação frequentemente associada a anemia falciforme é o síndroma de dor aguda do peito, descrito por febre, dor do peito, dificuldades respiratórias e presença de infiltração pulmonar, identificável por recurso a um raio-X torácico. O quadro clínico deste sintoma apresenta uma elevada sobreposição com o da pneumonia, pelo que o tratamento administrado nesta situação visa a resolução dos dois tipos de complicações. O embolismo pela obstrução das vénulas do pulmão por aglomerados de eritrócitos falciformes apresenta a capacidade de alastrar e, assim, causar a morte. A terapia para este síndroma passa por administração de oxigénio, transfusões sanguíneas e uso de antibióticos.

Tratamentos Futuros

Actualmente encontram-se sobre investigação várias alternativas que permitem prevenir episódios de anemia falciforme, das quais se salienta a possibilidade de terapia genética. Contudo, actualmente o tratamento profiláctico mais promissor é a Hidroxiureia. Comprovou-se que este fármaco diminui a incidência e severidade de crises e apresenta um potencial de prolongar a esperança de vida dos afectados por esta doença. O método de acção deste passa por incentivar a produção de hemoglobina F, a variante fetal e, que não apresenta propriedades patológicas.

Também se encontra em investigação a potencialidade do ácido butírico como indutor de eritrócitos. A terapia com óxido nítrico que visa compensar os níveis baixos destes em indivíduos com anemia falciforme encontra-se igualmente em estudo.

TALASSEMIAS

Nas α-talassemias, as anomalias na síntese das globinas tem duas consequências principais:

- A produção de hemoglobina normal é inadequada, causando hipocromia (eritrócitos pálidos devido à diminuta quantidade de hemoglobina) emicrocitose (eritrócitos muito pequenos). Estas anomalias morfológicas são facilmente observáveis na análise ao microscópio óptico de uma gota de sangue periférico.

- As cadeias das globinas não afectadas produzem-se em quantidades normais e a sua precipitação nos eritrócitos é responsável pela suadestruição no baço e consequente anemia hemolítica.

Enquanto as α⁰-talassemias provocam anemia ligeira, microcitose e hipocromia, as α⁺-talassemias são normalmente silenciosas no que diz respeito a sintomas e dados laboratoriais. Os doentes com Hb H mostram hemólise evidente, incluindo icterícia neonatal e anemia significativa. As α⁺ e α⁰ talassemias não requerem tratamento mas apenas aconselhamento genético. A hemoglobina H trata-se comesplenectomia (remoção do baço) se a anemia for severa, uso judicioso de transfusões sanguíneas e evitando a exposição a agentes oxidantes.

Por outro lado, a severidade das β-talassemias prende-se com o grau de desequilíbrio entre as cadeias de globinas. Um defeito na síntese das cadeias β leva a um excesso de cadeias α que precipitam nuns precursores eritrocitários, impedindo uma eritropoiese normal (Figura 2).

 Figura 2 - Factores que modificam o fenótipo de uma β-talassemia.

As cadeias α-globina em excesso precipitam nos eritroblastos e originam uma acentuada destruição dos mesmos na medula óssea e dos eritrócitos no baço e no sangue periférico (anemia hemolítica). A anemia severa provoca a expansão da medula óssea.

Os doentes homozigóticos apresentam anemia profunda com insuficiência cardíaca congestiva, excesso de ferro resultante do aumento da absorção deste nutriente mineral no tubo digestivo e um esfregaço de sangue periférico dramático, com marcada hipocromia,microcitose, formas bizarras (poiquilócitos) e eritroblastose maciça na medula óssea. 

A forma severa desta doença implica dependência de transfusões sanguíneas, o que agrava a acumulação de ferro no organismo. Alguns doentes têm apenas anemias moderadas que requerem transfusões ocasionais (β-talassemia intermédia).

Os heterozigóticos (traço da β-talassemia) são normalmente assintomáticos.

Regra geral, para α-talassemias e β-talassemias:

Talassemia major e Intermédia – a maioria dos pacientes com talassemia major recebe transfusões de sangue com elevada frequência que levam a uma acumulação de ferro no sistema. É por isso necessário proceder a tratamentos de quelação do ferro para impedir que a sua acumulação danifique os órgãos internos destes indivíduos.

Uma talassemia major não tratada conduz eventualmente para a morte, normalmente devido a uma falha cardíaca. O transplante de medula óssea é a única cura para a talassemia e é indicada para pacientes com esta patologia, podendo eliminar a dependência dos pacientes para as transfusões sanguíneas.

Os indivíduos que apresentam sintomas de talassemia intermédia variam na necessidade e intensidade dos tratamentos, os quais dependem da severidade da anemia. No entanto, todos os pacientes estão sujeitos a complicações que envolvam o baço (pelo que é removido – esplenectomia) e pedras na vesícula. Estas complicações são principalmente predominantes nestes dois tipos de talassemia.

Talassemia minor – muitas vezes esta patologia é confundida com depleção de ferro no organismo e é recomendado a um paciente um tratamento que aumente os níveis de ferro. Normalmente indivíduos com esta patologia não necessitam de nenhum tratamento específico.

Um indivíduo talassémico, devido às principais consequências que a patologia acarreta, pode apresentar um crescimento deficiente, dificuldades no desempenho de uma actividade física (regular ou não), deformações e fragilidades ósseas e ainda um inchaço ao nível do fígado e baço.